健康保険の傷病手当金 - 社労士×薬剤師の考えごと

健康保険の傷病手当金

健康保険法関連
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質問

協会けんぽの被保険者で、医療機関を受診し新型コロナウイルス陽性とされました。
傷病手当金は申請できますか?

回答
国が用意してくれている、病気やケガで働けないときの
補償制度なので、要件を満たしていれば申請できます。
解説
傷病手当金とは、健康保険の被保険者(本人)が、
業務の病気やケガの療養のために働くことができず、

収入が減少した場合に、休業中の被保険者とその家族の生活を

保障するために支給される健康保険の制度です。

 

そのため、被扶養者(家族)の方が、傷病手当金の支給要件を満たしても、

傷病手当金は支給されないのでご注意下さい。

 

また、健康保険の傷病手当金は法定給付ですが、

国民健康保険の傷病手当金は任意給付です。

そのため、国民健康保険には、傷病手当金の給付義務がありませんが、

時限的に、新型コロナウイルス感染症に関する

傷病手当金だけは支給されています。

傷病手当金の要件:1~4を全て満たすこと

1.業務の事由による病気やケガの療養のための休業であること

健康保険の療養給付に限らず、自費診療や自宅療養についても、

労務不能の証明がある場合は支給対象となることがあります。

ただし、業務上や通勤災害による労災保険の給付対象、

美容整形手術のために労務不能となった場合は支給対象外となります。

 

 

2.仕事に就けないこと

仕事に就くことができないかどうかの判断は、

その健康保険の被保険者の従事する業務を考慮し、

社会的通念に基づき、本来の業務に耐え得るか否かで判断します。

 

 

3.連続する3日間を含み4日以上、仕事に就けないこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため、

休業した日が連続して3日間必要となり、

この連続した3日間を待期期間といいます。

この待期期間中は、傷病手当金は支給されず、

4日目以降、仕事に就けなかった日に対して傷病手当金が支給されます。

待期期間には、土日祝や有給休暇も含みます。

(給与の支払いの有無は関係ありません)

 

 

4.休業した期間の給与を受給しないこと

傷病手当金は生活保障を行うための制度であるため、

給与の支払いがある間は支給されません。

ただし、給与を受給していても、

傷病手当金の額よりも給与の額が少ないときは、

差額が支給されます。

傷病手当金の支給金額

協会けんぽにおける、1日あたりの傷病手当金額は、

支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の

標準報酬月額を平均した額を30日で除した値に

3分の2を掛けた額です。

なお、支給開始日とは、

1番最初に給付が支給される日のことを指します。

 

 

例えば、支給開始日以前12カ月間の

平均標準報酬月額が30万円だった場合、

平均標準報酬月額を30日で割り、

3分の2をかけて傷病手当金の日額を計算するので、

 

 

計算式としては、30万円÷30日×2/3で、

1日あたりの傷病手当金の額としては6,667円となります。

支給期間

令和4年1月1日から、傷病手当金の支給期間が通算化されました。

この改正により、同一の病気や怪我に関する傷病手当金の支給期間が、

「支給開始日から通算して1年6カ月」に達する日までが対象となり、

より柔軟な所得保障ができるようになりました。

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