問288・289（病態／実務）
76歳男性。身長165cm、体重55kg。月に1回程度の機会飲酒（1回日本酒1合程度）。3週間後に、消化器外科にて食道がんの全摘出手術を施行する予定である。外来受診の際に、この患者より「10日前から、夜眠れない日が続いています。辛いです。」と担当医に相談があった。
患者は2年前に、せん妄を発症した経験があるため、担当医は入院中のせん妄発症に注意が必要と考えている。また、担当医は夜眠れないことも、せん妄のリスクと考え、せん妄発症リスクの低い睡眠導入剤を処方したいと考えている。
（電子カルテに記載されていた他院内科からの処方内容）
シタグリプチンリン酸塩錠50mg 1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 14 日分
フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg 1回1錠（1日2錠）
1日2回 朝夕食後 14 日分
（前回外来受診時の身体所見及び検査値）
血圧 126/77 mmHg、脈拍 71 拍/分、
血清クレアチニン 0.75 mg/dL、BUN 17.0 mg/dL、eGFR 76.7 mL/min/1.73 m2、
AST 21 IU/L、ALT 20 IU/L、γ-GTP 22 IU/L、
空腹時血糖 121 mg/dL、HbA1c 6.7％
問288（病態）
夜眠れないことに加え、この患者のせん妄発症リスク因子として考えられるのはどれか。２つ選べ。
1.アルコール依存
2.年齢
3.精神疾患
4.腎機能障害
5.肝機能障害
問288の解説
シタグリプチンリン（グラクティブⓇ・ジャヌビアⓇ）：DPP-4阻害薬
フルボキサミン（ルボックスⓇ・デプロメールⓇ）：セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）
せん妄：突然発症し、見当識・思考力・注意力が低下して、妄想や幻覚に支配されます。
1.「×」アルコール依存は、せん妄発症リスク因子と考えられますが、設問に、月に1回程度の機会飲酒とあるので、アルコール依存の可能性は低いです。
2.「〇」設問より、76歳と高齢のため、脳の予備能力が低下していると考えられるので、せん妄発症リスク因子と考えられます。
3.「〇」精神疾患（うつ病・認知機能低下・不安・睡眠障害）は、せん妄発症リスク因子と考えられます。
4.「×」重度の腎機能障害は、せん妄発症リスク因子と考えられますが、設問の検査値において、年齢を考慮すると腎機能は保たれています。
5.「×」重度の肝機能障害は、せん妄発症リスク因子と考えられますが、設問の検査値において、年齢を考慮すると肝機能は保たれています。
問288の解答：2と3
問289（実務）
消化器外科の担当医から処方する薬剤について、せん妄対策チームに相談があった。チーム内の薬剤師が提案する薬剤として最も適切なのはどれか。１つ選べ。
1.ラメルテオン
2.フルニトラゼパム
3.レンボレキサント
4.ゾルピデム酒石酸塩
5.クエチアピンフマル酸塩
問289の解説
1.「×」ラメルテオン（ロゼレムⓇ）：メラトニン受容体作動薬
設問の患者は、フルボキサミンを服用しているため、ラメルテオンとの併用は禁忌です。
（フルボキサミンは、CYP1A2・CYP2C19を強く阻害し、ラメルテオンは、CYP1A2で代謝されるため）
2.「×」フルニトラゼパム（サイレースⓇ）：ベンゾジアゼピン系睡眠薬
ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、せん妄の発症を高めるリスクがあります。
3.「〇」レンボレキサント（デエビゴⓇ）：オレキシン受容体拮抗薬
オレキシン受容体拮抗薬は、覚醒状態を抑え、自然な眠りに移行させるため、せん妄を予防するという報告があります。
4.「×」ゾルピデム（マイスリーⓇ）：非ベンゾジアゼピン系睡眠薬
ベンゾジアゼピン系睡眠薬よりは安全ですが、せん妄の発症を高めるリスクがあります。
5.「×」クエチアピン（セロクエルⓇ・ビプレッソⓇ徐放）：多元受容体作用抗精神病薬（MARTA）
設問の患者は、シタグリプチンを服用しているため、クエチアピンとの併用は禁忌です。
（クエチアピンは、著しい血糖値の上昇から、糖尿病性ケトアシドーシス・糖尿病性昏睡などの重大な副作用が発現することがあるため、糖尿病患者に禁忌）
問289の解答：3
