58歳男性。体重62kg、体表面積 1.72 m2。2年前、S 状結腸がん（Stage Ⅲ）と診断され、S 状結腸切除術が施行された。その後、術後補助化学療法として FOLFOX 療法（オキサリプラチン、レボホリナートカルシウム、フルオロウラシル）を 12 コース施行し、外来通院にて定期検査を実施していた。
しかし、2ケ月前の定期検査の際、肝転移が見つかった。主治医が診察及び面談を行い、患者の希望や検査結果を踏まえ、FOLFIRI ＋ パニツムマブ療法の導入が検討されている。
（FOLFIRI ＋ パニツムマブ療法）
| 投与量 | 投与スケジュール | ||
| 処方1 | パニツムマブ（遺伝子組換え）注 | 6mg/kg | day1 |
| 処方2 | イリノテカン塩酸塩注射液 | 150mg/m2 | day1 |
| 処方3 | レボホリナートCa水和物注射液 | 200mg/m2 | day1 |
| 処方4 | フルオロウラシル注射液 | 400mg/m2 | day1 |
| 処方5 | フルオロウラシル注射液 | 2,400mg/m2 | day1,2 |
病棟カンファレンスに参加する際、この薬物治療に関して病棟担当薬剤師が留意する情報として、適切なのはどれか。２つ選べ。
1.処方1の薬剤は、RAS遺伝子が変異型であることを確認した上で使用すること。
2.UGT1A1 の酵素活性が低下する遺伝子型を持つ患者では、処方2の薬剤による骨髄抑制の発現率が高まること。
3.処方3の薬剤は、処方4及び5の薬剤の抗腫瘍効果を高めるために使用すること。
4.処方4及び5の薬剤は、生理食塩液との混和を避けること。
5.処方5の薬剤は、腕などの末梢静脈から投与すること。
問342の解説
Pmab＋FOLFIRI（パニツムマブ＋フォルフィリ：5-FU・レボホリナート・イリノテカン）療法
オキサリプラチン（エルプラットⓇ）：白金製剤
1.「×」パニツムマブ（ベクティビックスⓇ）：抗EGFR抗体
EGFR ： Epidermal growth factor receptor（上皮細胞増殖因子受容体）
パニツムマブは、RAS遺伝子野生型（変異がない）であることを確認した上で、使用します。
2.「〇」イリノテカン（トポテシンⓇ）：Ⅰ型DNAトポイソメラーゼ阻害薬
イリノテカンの活性代謝物である、SN-38は、UDP-グルクロン酸転移酵素（UGT）の1種である、UGT1A1によって代謝されます。
そのため、UGT1A1の酵素活性が低下する遺伝子型を持つ患者では、骨髄抑制などの副作用発現率が高まります。
3.「〇」レボホリナート（アイソボリンⓇ）：活性型葉酸
レボホリナートは、5-FUの活性代謝物とチミジル酸合成酵素（TS）との結合を強化するので、5-FUの抗腫瘍効果を増強させます。
4.「×」フルオロウラシル（5-FU）：チミジル酸合成阻害によるDNA合成阻害
5-FUは、生理食塩液や5％ブドウ糖で希釈可能です。
5.「×」5-FUは、46時間持続投与するためCVポート（中心静脈ポート）から投与します。
問342の解答：2と3
