問294・295（病態／実務）
58歳男性。身長172cm、体重73kg。 2型糖尿病で10年前から総合病院を受診し、現在は処方1～4の薬剤を使用している。
（処方1）
エンパグリフロジン錠 10 mg 1回1錠（1日1錠）
1 日1回 朝食後 56 日分
（処方2）
メトホルミン塩酸塩錠 500 mg 1回1錠（1日2錠）
1 日2回 朝夕食後 56 日分
（処方3）
インスリングラルギン（遺伝子組換え）注射液（300 単位/1キット） 6キット
1回 25単位 1 日1回 朝食前 皮下注射（自己注射）
（処方4）
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）注射液（300 単位/1キット） 5キット
1 回 朝8単位 昼4単位 夕6単位
1 日3回 朝昼夕食直前 皮下注射（自己注射）
12 月初旬の受診時の検査結果は以下のとおりだった。
（12 月初旬の検査結果）
空腹時血糖 127 mg/dL、HbA1c 7.0％、尿糖（4＋）、尿タンパク（－）
尿ケトン体（－）、血清クレアチニン 0.7 mg/dL、eGFR 78 mL/min/1.73 m2
8週間経過した1月末、年末年始の食生活の乱れから空腹時血糖 177 mg/dL、HbA1c 7.8％になった。医師からは、「食事内容に気を付け、薬をきちんと使用すること。次回受診時に改善が見られなければ薬を増やす。」と言われた。さらに2週間経った本日、嘔吐と下痢のため近医を受診して胃腸炎と診断され、処方5及び処方6の処方箋を持って薬局を訪れた。
（処方5）
酪酸菌配合剤 1 回1錠（1日3錠）
1 日3回 朝昼夕食後 7日分
（処方6）
ドンペリドン錠 10 mg 1 回1錠（1日3錠）
1 日3回 朝昼夕食前 7日分
薬剤師に「昨夜から食事が摂れなかったが、今朝は家にあったプリンだけ食べられた。甘いものを食べたので、糖尿病の薬はきちんと使用した。」と伝えた。
問294（実務）
薬剤師は患者から同意を得て、総合病院の主治医に連絡をした。シックデイにおける対応に従えばよいと確認をした上で指導を行った。胃腸症状が続いている間に関する説明内容として適切なのはどれか。２つ選べ。
1.エンパグリフロジンの服用は続けてください。
2.メトホルミンは服用しないでください。
3.インスリンはどちらも注射しないでください。
4.試験紙で尿ケトン体を調べてみてください。
5.炭水化物の摂取は控えてください。
問294の解説
エンパグリフロジン（ジャディアンスⓇ）：SGLT2阻害薬
メトホルミン（メトグルコⓇ）：ビグアナイド系血糖降下薬
インスリングラルギン（ランタスⓇ）：持続型
インスリンリスプロ（ヒューマログⓇ）：超速効型
酪酸菌配合剤（ビオスリーⓇ）
ドンペリドン（ナウゼリンⓇ）：消化管運動改善薬
シックデイ：糖尿病患者が、感染症などによる発熱・下痢・嘔吐や、食欲不振のため、食事が摂れず、脱水やケトーシスになりやすく、通常の血糖コントロールが困難な状態
1.「×」SGLT2阻害薬は、尿中に糖を排泄するので、浸透圧利尿のため、脱水が起こりやすい。
そのため、下痢や嘔吐があるシックディ時は、服用を一時中止します。
2.「〇」ビグアナイド系血糖降下薬は、脱水により、乳酸アシドーシスが起こりやすくなるため、シックディ時は、服用を一時中止します。
3.「×」基礎インスリン（中間型or持続型）は、原則として継続。
追加インスリン（超速効型or速効型）は、食事量・血糖値・ケトン体に応じ、投与量を調製します。
4.「〇」シックデイ時は、食事摂取量が低下することで糖質の利用が不足し、エネルギー源として脂肪分解が進みます。その結果、血中や尿中のケトン体が増加する可能性があるため、試験紙を用いて尿ケトン体を確認するよう指導することは適切です。
5.「×」食事が十分に摂れない場合でも、お粥や麺類、果汁など、摂取しやすい形で水分とともに炭水化物を補給することで、ケトン体の産生を抑制することができます。
問294の解答：2と4
問295（病態）
その3日後には胃腸炎の症状は消失して、いつもの食事摂取ができるようになり、血糖自己測定結果は以下のとおりであったが、血糖コントロール状況が心配となり、翌日糖尿病で通院している総合病院を受診した。
（いつもの食事摂取ができるようになった日の血糖自己測定）
朝食前 112 mg/dL、朝食後 252 mg/dL、
昼食前 146 mg/dL、昼食後 170 mg/dL、
夕食前 105 mg/dL、夕食後 163 mg/dL、
就寝前 127 mg/dL
（総合病院受診時の検査結果）
空腹時血糖 180 mg/dL、HbA1c 8.0％、尿糖（ 4＋）、
尿タンパク（－）、尿ケトン体（－）
今後の糖尿病治療として適切なのはどれか。２つ選べ。
1.エンパグリフロジンを継続する。
2.メトホルミンを減量する。
3.インスリングラルギンを増量する。
4.朝食直前のインスリンリスプロを増量する。
5.夕食直前のインスリンリスプロを増量する。
問295の解説
1.「〇」設問より、胃腸炎の症状は消失し、いつもの食事摂取ができるようになったとあるので、SGLT2阻害薬の服用を再開します。
2.「×」ビグアナイド系血糖降下薬は、肝臓での糖新生を抑制することで血糖を低下させます。設問より、HbA1cが8.0％と血糖コントロール不良であり、減量する必要はありません。
3.「×」基礎インスリンは、空腹時や夜間の血糖上昇を抑制するために用いられます。
設問より、空腹時血糖値・就寝前血糖値は、大きな問題はないため、インスリングラルギンは増量しません。
4.「〇」追加インスリンは、食事による急激な血糖上昇を抑制するために用いられます。
設問より、朝食後血糖値が、252 mg/dLなので、朝食直前のインスリンリスプロを増量します。
5.「×」上記参照
問295の解答：1と4