問252・253（薬理／実務）
65歳女性。身長147cm、体重48kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、3年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。
その後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。
今年4月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。
薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方1及び処方2の薬剤を持参していた。
（処方1）
ロキソプロフェンNa錠60mg 1回1錠（1日3錠）
レバミピド錠100 mg 1回1錠（1日3錠）
1日3回 朝昼夕食後 10 日分
（処方2）
テルミサルタン錠 20 mg 1 回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 10 日分
胸部X線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は 40％に低下していた。
なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方1と処方2を入院後も継続し、処方3の追加が検討された。
検査値：
| 項目 | 入院3カ月前 | 入院直後 |
| 血圧（mmHg） | 124/82 | 138/90 |
| CCr（ｍL／min） | 57.3 | 48.6 |
| 白血球（／μL） | 4,000 | 4,200 |
| CRP（mg／ｄL） | 0 | 0.2 |
（処方3）
ダパグリフロジン錠10mg 1回1錠（1日1錠）
フロセミド錠10mg 1回1錠（1日1錠）
エプレレノン錠25mg 1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 10 日分
問252（実務）
医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。２つ選べ。
1.処方3による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。
2.処方3を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。
3.ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。
4.エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。
5.尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。
問252の解説
ロキソプロフェン（ロキソニンⓇ）：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
レバミピド（ムコスタⓇ）：胃粘膜保護薬
テルミサルタン（ミカルディスⓇ）：AT1受容体ブロッカー（ARB）
ダパグリフロジン（フォシーガⓇ）：SGLT2阻害薬
フロセミド（ラシックスⓇ）：ループ系利尿薬
エプレレノン（セララⓇ）：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
1.「×」ループ利尿薬によって、低K血症は考えられるが、それが、レバミピドによって増強されることはありません。（※ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、高K血症が考えられる）
2.「〇」トリプルワーミー：NSAIDs + ARB／ACE阻害薬 + 利尿薬を併用することによって、腎血流量が減少し、急性腎障害が起こりやすくなること
3.「×」SGLT2阻害薬は、浸透圧性利尿作用があるので、浮腫を改善します。
4.「×」エプレレノンは、腎機能が低下している患者に投与すると、高K血症を誘発するおそれがあります。
5.「〇」レボフロキサシン（クラビットⓇ）：ニューキノロン系抗菌薬
SGLT2阻害薬は、尿糖が増加するので、尿路感染症のリスクが上昇します。
問252の解答：2と5
問253（薬理）
処方3のいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。２つ選べ。
1.ネプリライシンを阻害して、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の心保護作用を増強する。
2.Na＋，K＋-ATPase を阻害して、心筋細胞内のCa2＋量を増加させる。
3.ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT2）を阻害して、近位尿細管におけるNa＋再吸収を抑制する。
4.アドレナリンβ1受容体を遮断して、傍糸球体細胞からのレニン分泌を抑制する。
5.ミネラルコルチコイド受容体を遮断して、集合管における上皮性Na＋チャネルの発現を抑制する。
問253の解説
1.「×」サクビトリル・バルサルタン（エンレストⓇ）：アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）の作用機序です。
2.「×」ジゴキシン （ジゴシンⓇ）の作用機序です。
3.「〇」ダパグリフロジン（フォシーガⓇ）の作用機序です。
4.「×」ビソプロロール（メインテートⓇ）の作用機序です。
5.「〇」エプレレノン（セララⓇ）の作用機序です。
問253の解答：3と5
