問157-158（薬理／病態・薬物治療）
37歳女性。アレルギー疾患の既往歴なし。
顔面に紅斑が出現したため、近医を受診し、全身性エリテマトーデス（SLE）と診断された。
ステロイド療法が施行され、病状は落ち着いた。
副腎皮質ステロイド性薬の漸減中に、突然、上機嫌になって多弁となったり、急に無表情になったり、「スマートフォンの使い方が分からなくなった。」と困惑して涙ぐんだりする症状が目立つようになった。
血液検査の結果は以下のとおりである。
（検査値）
赤血球 400 × 104 /μL、白血球 5,120/μL、血小板 20.8 × 104 /μL、 血清クレアチニン 1.84 mg/dL、eGFR 32.8 mL/min/1.73 m2 、 空腹時血糖 112 mg/dL、HbA1c 6.5％、抗核抗体（+）、尿タンパク（2+）、 尿潜血（+）
問157（病態・薬物治療）
この患者に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
1.SLEはⅠ型アレルギーによって発症した。
2.顔面の紅斑は鼻梁から頬にかけて一側性である。
3.副腎皮質ステロイド性薬の漸減中の症状から中枢神経ループスが疑われる。
4.血液検査から汎血球減少症が疑われる。
5.血液検査からループス腎炎が疑われる。
問157の解説
1.「×」SLEは、Ⅲ型（免疫複合型）アレルギーに分類されます。
2.「×」SLEの顔面紅斑の特徴は、蝶が羽を開いたような赤い発疹が、頬の両側に出るので、蝶型紅斑（バタフライ・ラッシュ）とも呼ばれています。
3.「〇」ステロイド精神病との鑑別が必要ですが、今回は漸減中のため、重症のSLEでみられる、中枢神経ループスを疑います。
中枢神経ループスは、自己抗体が脳神経を攻撃することによって、設問のような症状や、うつ状態・失見当識・妄想などの精神症状・痙攣などがおこります。
4.「×」SLEは自己抗体が様々な臓器を障害して起こる疾患なので、血球異常も疑いますが、今回の血液検査では、まだ汎血球減少症（赤血球・白血球・血小板が全て減少している状態）ではないと考えます。
5.「〇」血液検査や尿検査の結果から、ループス腎炎（糸球体腎炎）を疑います。
SLEに起因する免疫複合体が、腎臓の糸球体に沈着して、腎機能低下がおこります。
尿潜血・尿蛋白が陽性となり、腎機能障害がみられます。
問157の解答：3と5
問158（薬理）
SLE及びその合併症の治療に用いられる薬物に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
1.シクロホスファミドは、肝臓で代謝されて活性体となり、DNAをアルキル化して、DNAの複製を阻害する。
2.ミゾリビンは、ジヒドロ葉酸還元酵素を阻害して、チミジル酸の合成を抑制する。
3.タクロリムスは、活性化T細胞核内因子（NFAT）のリン酸化を阻害して、 IL-2の産生を抑制する。
4.ミコフェノール酸モフェチルは、体内でミコフェノール酸に加水分解され、プリン塩基の合成を抑制する。
5.ベリムマブは、Bリンパ球細胞膜の CD20に結合して、Bリンパ球の増殖を抑制する。
問158の解説
1.「〇」シクロホスファミド（エンドキサンⓇ）は、アルキル化剤に分類され、肝臓で代謝された後、活性体となりDNAをアルキル化し、DNA複製を阻害するため、抗腫瘍効果を示します。
2.「×」ミゾリビン（ブレディニンⓇ）は、リンパ球の細胞内で、プリン合成系のイノシン酸からグアニル酸に至るde novo経路において、イノシン酸脱水素酵素を阻害して、Tリンパ球（T細胞）やBリンパ球（B細胞）の分裂・増殖を阻害します。
（※細胞の核酸合成には de novo 経路と salvage 経路がありますが、リンパ球は主に de novo 経路に依存し、リンパ球以外の細胞はsalvage 経路も利用できます）
3.「×」タクロリムス（プログラフⓇ）がT細胞内に取り込まれると、タクロリムス結合タンパク（FKBP）と結合して、免疫の増強に必要な酵素であるカルシニューリンを阻害します。
（※カルシニューリンは、活性化T細胞核内因子（NFAT）を脱リン酸化して、活性化T細胞核内因子（NFAT）を核内に移行させ、IL-2の産生を促進させます。）
4.「〇」ミコフェノール酸モフェチル（セルセプトⓇ）は、生体内で速やかにミコフェノール酸（MPA）に加水分解されます。
ミコフェノール酸（MPA）は、プリン生合成経路のうち、de novo経路の律速酵素であるイノシンモノホスフェイト脱水素酵素を阻害して、DNA合成を抑制します。
（※Tリンパ球・Bリンパ球は、核酸合成をde novo系に依存し、ミコフェノール酸（MPA）は、salvage系酵素には影響しないため、リンパ球の増殖を選択的に抑制します。）
5.「×」ベリムマブ（ベンリスタⓇ）は、抗BLyS （Bリンパ球刺激因子）モノクローナル抗体製剤で、Bリンパ球の増殖を抑制します。
リツキシマブ（リツキサンⓇ）が、抗CD20モノクローナル抗体で、B細胞の細胞表面に存在するCD20抗原に結合して、B細胞を傷害します。
問158の解答：1と4
