問286-287（病態・薬物治療／薬理）
86歳男性。76歳時に妻と死別し独居中であるが、近所に住む娘が介護にあたってきた。
死別5年後の81歳の頃から、徐々に物忘れが出現し、
時々つじつまが合わない発言があったが放置していた。
84歳頃より、物忘れがひどくなり、一人になると不安感が強くなった。
娘の姿が見えないと、すぐに名前を呼び、片時も離れられない状況になったため、物忘れ外来を受診した。
来院時、新しいことが覚えられず、取り繕うような話し方であった。
尿失禁や歩行障害はなし。
長谷川式簡易知能評価（HDS-R）は30点満点中18点であった。
頭部CTで海馬の萎縮を指摘されたが、梗塞巣所見はなく、血液検査も異常はなかった。
また、この男性は不整脈に対して服薬しており、骨粗しょう症の治療のため
3年前から昨年までの24ケ月間テリパラチド皮下注キットによる治療が実施された。
現在の処方は以下のとおりである。
（処方1）
ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠5mg 1回1錠（1日1錠）
1日1回 起床時
（処方2）
ワルファリンカリウム錠1mg 1回2錠（1日2錠）
1日1回 起床時
問286（実務）
この患者の経過及び処方から考えられる疾患はどれか。2つ選べ。
1.心房細動
2.心室性期外収縮
3.アルツハイマー型認知症
4.血管性認知症
5.レビー小体型認知症
問286の解説
1.「〇」心房細動は、不整脈の１種で、心房が細かく震え、心房の中に血栓ができやすくなります。
そのため、心原性脳梗塞を予防する目的で、ワルファリンを服用していると考えられます。
ワルファリン（ワーファリンⓇ）：ビタミンKと拮抗して、肝臓で産生される、ビタミンK依存性血液凝固因子の産生を抑制するので、抗凝固剤として用いられます。
2.「×」期外収縮とは、本来の電気信号が生じる場所以外から、電気信号が生じ、心臓の拍動リズムが乱れる不整脈のことです。そのため、心室性期外収縮は、心室で発生した異常な電気刺激により、心拍が乱れる不整脈のことで、β遮断薬・アブレーションが治療に用いられることがあります。
3.「〇」長谷川式簡易知能評価（HDS-R）は、簡易的な認知機能テストで、20点以下だと認知症の疑いが高いと判定されます。設問より、HDS-Rが18点で、頭部CTで海馬の萎縮があり・梗塞巣所見が無いようなので、アルツハイマー型認知症が考えられます。
ドネペジル（アリセプトⓇ）：アセチルコリンエステラーゼ阻害作用により、脳内のアセチルコリン量を増加させるので、アルツハイマー型認知症治療薬として用いられます。
4.「×」血管性認知症は、脳血管障害（脳梗塞・脳出血など）によって、脳内の神経組織が破壊されることによっておこる認知症です。
5.「×」レビー小体型認知症は、異常タンパク（レビー小体）が脳に蓄積することによって発症し、幻視やパーキンソン症状が特徴です。
問286の解答：1と3
問287（薬理）
男性は、次第に歩行が拙劣になり、夜間にトイレでつまづいて転倒し、腰椎圧迫骨折と診断された。
痛みのため歩行や長時間の起き上がりは困難でありベッド上の生活となった。
ヘルパーの介助を受け服薬しているが、
ヘルパーのいない起床時の薬は自分ではほぼ服用できていない。
この状況を踏まえ、在宅医療サービス担当者会議が開催された。
この患者に追加する治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
1.メナテトレノンカプセル
2.ラロキシフェン塩酸塩錠
3.デノスマブ（遺伝子組換え）皮下注
4.テリパラチド（遺伝子組換え）皮下注
5.ゾレドロン酸水和物注射液
問287の解説
1.「×」メナテトレノン（グラケーⓇ）は、ビタミンK2で、ワルファリンの作用を減弱するため、併用禁忌です。
2.「×」ラロキシフェン（エビスタⓇ）は、SERMに分類されます。
SERMとは、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（Selective Estrogen Receptor Modulator）のことで、骨に対しては、エストロゲン様作用で骨吸収を抑制し、乳房や子宮に対しては、エストロゲン様作用を示さないので、閉経後骨粗鬆症治療薬として用いられます。
3.「〇」デノスマブ（プラリアⓇ）：抗RANKLモノクローナル抗体製剤
デノスマブは、RANKLと結合することによって、破骨細胞を抑制するので、骨吸収が抑制されます。
4.「×」テリパラチド（フォルテオⓇ）：副甲状腺ホルモンのN末端フラグメント。（※副甲状腺ホルモン：PTH：骨や腎臓に働き、血中のCa濃度を上昇させるホルモン）
１日１回の投与頻度で間欠的に投与すると、前駆細胞から骨芽細胞への分化を促進・骨芽細胞のアポトーシスが抑制されるので、骨形成が促進されます。
しかし、持続的に投与すると、骨吸収 ＞ 骨形成となるため、骨量が減少します。
そのため、24カ月間までの投与となっています。
5.「〇」ゾレドロン（リクラストⓇ）は、ビスホスホネート製剤
１年に１回、静脈内点滴をする製剤なので設問の患者さんに適している。
ビスホスホネート製剤は、破骨細胞の機能喪失・アポトーシス誘導により、骨吸収を抑制させます。
問287の解答：3と5
