問296-297
71歳女性。身長152cm、体重48kg。12年前に2型糖尿病と診断されインスリン強化療法を受けた。最近は病状が安定し、経口薬でコントロールされている。以前から血圧が低く、近年は立ちくらみもあり、不定愁訴も多い。最近1年間は、月1回通院して、処方1の薬剤を服用していた。前回（1ヶ月前）の検査値を下に示す。
（処方1）
シタグリプチンリン酸塩水和物錠25ｍｇ １回１錠（１日１錠）
フロセミド錠20mg １回１錠（１日１錠）
１日１回 朝食後 ３０日分
（身体所見及び検査値：１ヶ月前の前回受診時）
血圧 90/64mmHg、心拍70拍/分、赤血球470×104/μL、白血球4,800/μL、
血小板28×104/μL、Hb 12.1g/dL、K 3.7mEq/L、AST 26IU/L、
ALT 40IU/L、γ-GTP 25IU/L、総ビリルビン 0.9mg/dL、
CK（クレアチンキナーゼ）23IU/L（基準値（女性）20～150IU/L）、
血清アルブミン3.5g/dL、血清クレアチニン1.1mg/dL、
eGFR 38.0mL/min/1.73m2、血糖115mg/dL、HbA₁c 6.7％、
BNP12.0pg/mL（基準値<18.4pg/mL）
尿糖（+）、尿蛋白（+）、尿中アルブミン/クレアチニン比150mg/gCr、
尿中ケトン体（-）
下肢の浮腫（±）、両側アキレス腱反射低下
問296（病態・薬物治療）
この患者の状態について、あてはまるのはどれか。2つ選べ。
1.ネフローゼ症候群
2.慢性腎臓病（CKD）
3.慢性心不全
4.糖尿病性神経障害
5.肝硬変
問296の解説
1.「×」設問より、血清アルブミン3.5g/dLとあるので、ネフローゼ症候群を除外します。
ネフローゼ症候群とは、腎臓の糸球体が障害され、尿中にタンパク質が大量に漏れ出て、低タンパク血漿となり浮腫が起こる疾患のことです。
『ネフローゼ症候群の診断基準』
①尿蛋白3.5ｇ/日以上
②血清アルブミン値が3.0g/dL以下
③浮腫
④脂質異常症（高LDLコレステロール血症）
2.「〇」設問より、eGFR 38.0mL/min/1.73m2とあるので、慢性腎臓病（CKD）を疑います。
慢性腎臓病（CKD）とは、何らかの腎障害が3ヶ月以上持続すること。
『慢性腎臓病（CKD）の診断基準』
①糸球体濾過量（GFR）が、60mL/分/1.73m2未満
②尿検査、画像診断、血液検査、病理などで腎障害の存在が明らかであり、特に0.15g/gCr以上のタンパク尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）
①・②の片方または両方が3か月以上持続することで診断します。
3.「×」設問より、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）12.0pg/mLとあるので、慢性心不全を除外します。
4.「〇」設問の患者は、２型糖尿病で、HbA₁c 6.7％、尿糖（+）、両側アキレス腱反射低下とあるので、糖尿病性神経障害を疑います。
5.「×」設問より、AST 26IU/L（基準値：7～38）、ALT 40IU/L（基準値：4～44）、γ-GTP 25IU/L（基準値 男性：80以下・女性：30以下）、総ビリルビン 0.9mg/dL（基準値：0.4〜1.5）とあるので、肝機能に問題はなさそうなので、肝硬変を除外します。
問296の解答：2と4
問297（実務）
前回の受診時に「夜中に足がつる」、「おなかの調子が悪い」と訴えがあり処方2が追加された。
（処方2）
芍薬甘草湯エキス顆粒 2.5g/包 1回1包（1日3包）
酪酸菌（宮入菌）製剤錠 20mg 1回2錠（1日6錠）
1日3回 朝昼夕食後 30日分
今回の受診時に処方3が追加された。
（処方3）
塩化カリウム徐放錠600mg 1回1錠（1日2錠）
1日2回 朝夕食後 30日分
患者から「その後、次第に筋肉痛のような痛みが持続するようになった」と訴えがあり、薬剤師は、今回の受診時の検査値を前回と比較した。
| 項目 | 前回（１ヶ月前） | 今回 |
| 血圧（mmHg） | 90/64 | 130/86 |
| AST（IU/L） | 26 | 143 |
| ALT（IU/L） | 40 | 82 |
| 総ビリルビン（mg/dL） | 0.9 | 1.1 |
| 血清クレアチニン（mg/dL） | 1.10 | 1.08 |
| eGFR（mL/min/1.73m2） | 38.0 | 38.8 |
| クレアチンキナーゼ（CK）（IU/L） | 23 | 836 |
| K（mEq/L） | 3.7 | 2.1 |
| HbA₁c（％） | 6.7 | 6.6 |
医師に処方変更を提案する内容として、適切なのはどれか。1つ選べ。
1.酪酸菌（宮入菌）製剤を中止する。
2.芍薬甘草湯を中止する。
3.シタグリプチンリン酸塩水和物を減量する。
4.フロセミドを増量する。
5.インスリン自己注射を追加する。
1.「×」酪酸菌（宮入菌）製剤（ミヤBM®）
設問より、「おなかの調子が悪い」とあるので、酪酸菌（宮入菌）製剤は継続服用した方がよいと考えます。
2.「〇」設問より、「夜中に足がつる」とあり、芍薬甘草湯が処方され、K値が3.7→2.1に減少、血圧が90/64→130/86に上昇しているため、芍薬甘草湯に含まれている甘草（グリチルリチン酸）による偽アルドステロン症を疑います。
（※偽アルドステロン症は、低K血症や高血圧など、原発性アルドステロン症と同様の症状を呈するにも関わらず、血中レニンは低値を示し、アルドステロンは高値を示しません。）
また、クレアチンキナーゼ（CK）が、23→836（基準値 :男性62～287・女性45～163）に急上昇し、筋肉痛のような痛みも訴えているので、横紋筋融解症も疑います。
3.「×」シタグリプチン（ジャヌビア®・グラクティブ®）：DPP-4阻害薬
設問より、HbA₁cは、6.7→6.6（6.5以上：糖尿病型）のため、継続して服用した方がよいと考えます。
4.「×」フロセミド（ラシックス®）：ループ利尿薬
設問より、下肢の浮腫（±）、K値が3.7→2.1（基準値：3.5～5.0）とあるので、フロセミド（ループ利尿薬）を増量すると、Na＋‐K＋‐２Cl–共輸送を抑制し、カリウム排泄が促進されるため、低カリウム血症がさらに悪化する可能性があります。
処方３で、低カリウム血症の治療のため、塩化カリウム徐放錠を追加しています。
5.「×」設問より、経口薬（シタグリプチン）でコントロールされているとあるので、インスリン自己注射を追加しなくてもよいと考えます。
