問286-287
55歳男性。身長175cm、体重81kg。３年前に健康診断で高血糖を指摘され、近医を受診したところ、２型糖尿病と診断された。経口血糖降下薬による治療を受けていたが、血糖コントロールが不良のため、６カ月前よりインスリン注射開始となった。今回かかりつけ薬剤師が薬剤を交付する際に、フィジカルアセスメントを行ったところ、注射部位に軽い硬結が認められた。
（使用中の薬剤）
インスリン アスバルト（遺伝子組換え）
朝食直前 12単位、昼食直前 6単位、夕食直前 12単位
インスリン デグルデク（遺伝子組換え）
夕食直前 12単位
テルミサルタン 40ｍｇ・アムロジピン配合錠
１回１錠（１日１回）朝食後
（身体及び検査所見）
血圧 118/68 mmHg、AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、γ-GTP 32 IU/L、
血清クレアチニン 1.06mg/dL、eGFR 57.6mL/min/1.73m2、
空腹時血糖 110mg/dL、HbA1c 6.6%、TG（トリグリセリド） 190mg/dL、
総コレステロール 208mg/dL、HDL-C 44mg/dL、LDL-C 90mg/dL、
尿酸 7.4mg/dL、尿糖（－）、尿蛋白（－）、尿中ケトン体（－）
問286（実務）
この患者に対するインスリン注射に関する指導の内容として、正しいのはどれか。２つ選べ。
1.インスリンによる治療中は、食事療法を中止する。
2.使用開始後の超速効型インスリンペン型製剤は室温で保管する。
3.現在の状態では、持効型溶解インスリン注射をやめても良い。
4.硬結防止のため、注射部位は前回の注射部位から少なくとも２～３ｃｍ離す。
5.低血糖症状を感じたらすぐに横になって休む。
問286の解説
1.「×」２型糖尿病患者で、BMI（26.4）でもあるため、食事療法・運動療法・薬物療法の３本柱で治療を行います。
2.「〇」インスリン アスバルト（ノボラピッド®）：使用開始前のインスリン製剤は、冷蔵庫 (2～8℃) 保存し、使用開始後は、室温 (30℃以下) で保管。
3.「×」HbA1c が6.6%より、インスリン デグルデク（トレシーバ®）は、継続。
4.「〇」同じ部位に注射すると、硬結（皮下に硬い固まり）ができてしまうため、前回の注射部位から少なくとも２～３ｃｍ離します。
（※硬結部位は、インスリンが吸収されにくく、血糖コントロールが不良になることがあります。）
5.「×」低血糖症状を感じたら、ブドウ糖・ジュース・グルカゴン（バクスミー®）などで対処。
問286の解答：２と４
問287（病態）
今回の身体所見と検査結果を基に、糖尿病合併症や併存症の進展の防止のために、追加が望ましい薬物はどれか。２つ選べ。
1.ヒドロクロロチアジド
2.アトルバスタチン
3.ペマフィブラート
4.トピロキソスタット
5.グリメピリド
1.「×」ヒドロクロロチアジド（チアジド系利尿薬）は、血清カリウム値を低下させ、耐糖能異常インスリン分泌能低下）を起こすことがあるため、積極的に追加しない。
2.「×」LDL-C が90mg/dLで、基準値内（70～140）より、アトルバスタチン（リピトール®）は、追加しなくてよい。
3.「〇」TG（トリグリセリド）が 190mg/dLで、基準値（空腹時30～149）を超えているので、ペマフィブラート（パルモディア®）の追加を検討する。
4.「〇」尿酸値が7.4mg/dLで、基準値（7.0）を超えているので、トピロキソスタット（ウリアデック®・トピロリック®）の追加を検討する。
5.「×」設問より、経口血糖降下薬による治療を受けていたが、血糖コントロールが不良のため、６カ月前よりインスリン注射開始したとあるので、経口血糖降下薬であるSU剤のグリメピリド（アマリール®）を追加すると、低血糖となる可能性が高まるので追加しなくてもよい。
