| 原則 | 対象期間が3カ月を超える
1年単位の変形労働時間制の労働者 |
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| 1カ月 | 45時間 | 42時間 |
| 1年間 | 360時間 | 320時間 |
| 事業の種類 | 例：金属製品製造業 |
| 事業の名称 | 例：〇〇金属工業株式会社 〇〇支店
※工場・支店・営業所ごとに協定を結んで下さい。 |
| 事業所の所在地 | 〒：
住所： 電話番号： |
| 協定の有効期間 | 〇〇年〇月〇日から1年間
※有効期間は1年間が望ましいです。 |
| 起算日 | ○○年〇月〇日
※1年間の上限時間を計算する際の起算日 |
| 1年単位の変形労働時間制以外の労働者が、時間外労働をさせる必要のある具体的事由 | 例：受注の集中・製品不具合への対応・臨時の受注・納期変更
※事由は、具体的に定めて下さい。 |
| 業務の種類 | 例：設計・検査・機械組立
※業務の範囲を細分化し、明確に定めて下さい。 |
| 労働者数
（満18歳以上の者） |
例：設計：10人・検査：20人
※業務の種類ごとに、人数を決める。 |
| 所定労働時間（1日） | 例：設計：7.5時間・検査：7.5時間
※業務の種類ごとに所定労働時間を書く。 |
| 1日の法定労働時間を
超える時間数 |
例：設計：3時間・検査：2時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。 |
| 1カ月の法定労働時間を
超える時間数 |
例：設計：30時間・検査：15時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。（最高45時間以内） |
| 1年間の法定労働時間を
超える時間数 |
例：設計：250時間・検査：150時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。（最高360時間以内） |
| 1年単位の変形労働時間制（対象期間が3カ月を超える）により労働する労働者が、時間外労働をさせる必要のある具体的事由 | 例：月末の決算事務・棚卸
※事由は、具体的に定めて下さい。 |
| 業務の種類 | 例：経理・購買
※業務の範囲を細分化し、明確に定める。 |
| 労働者数
（満18歳以上の者） |
例：経理：5人・購買：5人
※業務の種類ごとに、人数を決める。 |
| 所定労働時間（1日） | 例：経理：7.5時間・購買：7.5時間
※業務の種類ごとに所定労働時間を書く。 |
| 1日の法定労働時間を
超える時間数 |
例：経理：3時間・購買：2時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。 |
| 1カ月の法定労働時間を
超える時間数 |
例：経理：20時間・購買：15時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。（最高42時間以内） |
| 1年間の法定労働時間を
超える時間数 |
例：経理：200時間・購買：100時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。（最高320時間以内） |
| 休日労働をさせる必要のある具体的事由 | 例：受注の集中・臨時の受注・納期変更
※事由は、具体的に定めて下さい。 |
| 休日労働をさせる
業務の種類 |
例：設計・機械組立
※業務の範囲を細分化し、明確に定めて下さい。 |
| 休日労働をさせる労働者数（満18歳以上の者） |
例：設計：5人・機械組立：20人
※業務の種類ごとに、人数を決める。 |
| 所定休日 |
例：土日祝日 |
| 労働させることができる
法定休日の日数 |
例：1カ月に1日
※休日労働の日数は、できる限り少なくすること。 |
| 法定休日における 始業および終業時刻 |
例：8：30～17：30
※休日労働の時間数は、できる限り少なくすること。 |
| 36協定の成立年月日 |
〇〇年〇月〇日 |
| 36協定を結ぶ際の労働者の過半数を代表する者 |
職名：
氏名： ※管理監督者は労働者代表にはなれません。 |
| 上記の者の選出方法 |
例：投票による選挙
※使用者の指名・使用者の意向は不可 |
| 延長できる時間数 | 以下の3つの全てを満たすこと
・休日労働を含んで1カ月100時間未満 ・休日労働を含んで、2～6カ月平均80時間以内 ・休日労働を除いて、1年720時間以内 |
| 延長できる回数 | 最大6回（月45時間を上回ることができる回数） |
| 延長できる労働条件 | 突発的・一時的な業務が生じた場合に限定 |
| 延長のための手続き | 労使協議などを定める必要あり |
| 健康・福祉確保措置 | 面接指導・休暇付与などを定める必要あり |
| 起算日 | ○○年〇月〇日
※1年間の上限時間を計算する際の起算日 |
| 臨時的に限度時間を超えて労働させる場合の具体的事由 | 例：突発的な仕様変更・大規模なクレームへの対応・製品トラブル・
機械トラブルへの対応 ※事由は、具体的に定めて下さい。 |
| 業務の種類 | 例：設計・検査・機械組立
※業務の範囲を細分化して、明確に定める。 |
| 労働者数
（満18歳以上の者） |
例：設計：10人・機械組立：20人
※業務の種類ごとに、人数を決める。 |
| 所定労働時間（1日） | 例：設計：7.5時間・機械組立：7.5時間
※業務の種類ごとに所定労働時間を書く。 |
| 1日の法定労働時間を超える時間数 | 例：設計：6時間・機械組立：6時間
※業務の種類ごとに法定労働時間を超える時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。 |
| 1カ月の法定労働時間を超える時間数 | 例：設計：60時間・機械組立：55時間
※限度時間（月45時間or42時間）を超えて労働させる場合 時間外労働+休日労働の時間数で、100時間未満かつ 2～6カ月平均で月80時間を超えないこと。 ※業務の種類ごとに限度時間を超えて労働させる時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。 |
| 1カ月の限度時間を
超えた労働に係る 割増賃金率 |
例：設計：35％・機械組立：35％
※業務の種類ごとに割増賃金率を決める。 ただし、法定割増率を超える割増率が望ましい。 |
| 限度時間を超えて労働させる回数／年 | 例：設計：4回・機械組立：3回
※業務の種類ごとに回数を決める。 ただし、月の時間外労働の限度時間（月45時間or42時間）を超えて 労働させる回数は、年6回以内（必要最小限度の回数にとどめること） |
| 1年間の法定労働時間を超える時間数 | 例：設計：550時間・機械組立：450時間
※限度時間（年360時間or320時間）を超えて労働させる1年間の 時間外労働の時間数：年間720時間以内（休日労働は含まず）。 ※業務の種類ごとに限度時間を超えて労働させる時間数を決める。 ただし、必要最小限の時間にとどめること。 |
| 1年間の限度時間を
超えた労働に係る 割増賃金率 |
例：設計：35％・機械組立：35％
※業務の種類ごとに割増賃金率を決める。 ただし、法定割増率を超える割増率が望ましい。 |
| 限度時間を超えて労働させる場合における手続き | 例：労働者の代表に対する事前申入れ
※限度時間を超えて労働させる場合にとる手続きについて定める |
| 限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康および福祉を確保するための措置 | 以下の①～⑩の中から選択
①労働時間が一定時間を超えた労働者に、医師による面接指導を実施 ②深夜労働（22時～5時）を1カ月について一定の回数以内とする ③終業から始業までに一定時間以上の継続した休息時間の確保 ④労働者の勤務状況および健康状態に応じ、代償休日or特別休暇の付与 ⑤労働者の勤務状況および健康状態に応じ、健康診断の実施 ⑥年次有給休暇を連続して取得することを含む取得の促進 ⑦心と身体の健康問題についての相談窓口の設置 ⑧労働者の勤務状況および健康状態に配慮し、必要な場合には 適切な部署に配置転換をすること ⑨必要に応じて、産業医などによる助言・指導・保健指導を受けること ⑩その他 |
| 36協定の成立年月日 | 〇〇年〇月〇日 |
| 36協定を結ぶ際の労働者の過半数を代表する者 | 職名：
氏名： ※管理監督者は労働者代表にはなれません。 |
| 上記の者の選出方法 | 例：投票による選挙
※使用者の指名・使用者の意向は不可 |
