問304・305（病態／実務）
58歳女性。
乳がんによる骨転移性疼痛に対して、デノスマブ皮下注とモルヒネ硫酸塩水和物徐放錠にて治療中であった。
腰痛の悪化により、モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠が増量された。
FDG-PET（注）を行ったところ、腰椎に集積像が確認された。
増量後は、疼痛コントロールは良好であったが、日常生活に支障をきたすほどの眠気が増強してきたため来院し、患者希望により緩和ケアチームが関与することになった。
来院時の検査値は以下のとおりである。
（注） FDG-PET：Fluorodeoxyglucose-Positron emission tomography（フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影）
（検査値）
AST 15IU/L、ALT 16IU/L、
BUN 35.0mg/dL、血清クレアチニン 1.6mg/dL、eGFR 26.7mL/min/1.73m2
問304（病態・薬物治療）
この患者の腰椎病変に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1.病変は、乳がんの直接浸潤により生じたと考えられる。
2.病変部では、ブドウ糖の取り込みが上昇している。
3.脊髄圧迫が生じている可能性が高い。
4.症状の緩和には、ビタミンDの摂取が有効である。
5.高用量メトトレキサートを中心とした化学療法が奏功する。
問304の解説
1.「×」直接浸潤は、隣接臓器への広がり
設問の乳がん（原発巣）から、腰椎（遠隔）への転移は、血行性転移と考えます。
2.「〇」設問より、FDG-PETを行ったところ、腰椎に集積像が確認されたとあるので、病変部のブドウ糖の取り込みが上昇しています。
（※PET検査：がん細胞は、正常細胞より、多くのブドウ糖を取り込み、増殖するため、この性質を利用した検査）
3.「〇」設問より、骨転移、腰痛の悪化、FDG-PETで、腰椎に集積像が確認されたとあるので、脊髄圧迫が生じている可能性が高いと考えます。
4.「×」デノスマブ（ランマークⓇ）：抗RANKLモノクローナル抗体
デノスマブ（ランマークⓇ）は、破骨細胞の活性化を抑制し、がんによる骨病変の進展を抑制
ビタミンDでは、骨転移による、疼痛緩和の効果は期待できません
5.「×」メトトレキサート（メソトレキセートⓇ）：葉酸代謝拮抗薬
乳がんに対して、メトトレキサートは適用外
問304の解答：2と3
問305（実務）
緩和ケアチームの薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1.デノスマブ皮下注の投与中は、低カルシウム血症の発現に注意するよう、情報共有する。
2.デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更を検討する。
3.モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠の投与中は、QT延長の副作用の発現に注意するよう、情報共有する。
4.モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からフェンタニルクエン酸塩テープへの変更を検討する。
5.モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からロキソプロフェンナトリウム錠への変更を検討する。
問305の解説
1.「〇」デノスマブ（ランマークⓇ）：抗RANKLモノクローナル抗体
デノスマブは、破骨細胞の活性化を抑制するため、低カルシウム血症の発現に注意します。
2.「×」ゾレドロン酸（ゾメタⓇ：ビスホスホネート製剤）は、腎排泄型薬剤で、腎機能障害患者では、腎機能の低下に応じて減量する必要があるため、デノスマブのままでよいと考えます。
3.「×」モルヒネの投与中は、呼吸抑制・眠気・便秘などの副作用に注意します。
4.「〇」フェンタニル（フェントスⓇ）は、肝代謝型薬剤なので、モルヒネよりも腎機能低下患者に使用しやすく、オピオイドローテーション（モルヒネ→フェンタニル）を検討するのは適切と考えます。
5.「×」モルヒネ：中等度～強度の疼痛に使用
ロキソプロフェン（ロキソニンⓇ）：軽度の疼痛に使用のため、ガン性疼痛には不十分
問305の解答：1と4
