問292・293（病態／実務）
50歳男性。4ケ月前に、僧帽弁閉鎖不全症に対して、自己の僧帽弁を温存する僧帽弁形成術が施行された。
その後、外来で経過観察を行っていたが、継続する38℃台の発熱、手掌や足底に紅斑が認められ、精査目的で入院となった。
入院時施行された経食道心エコーでは、僧帽弁周囲に疣ゆう贅ぜい（疣腫）が認められた。
原因微生物を同定するため血液培養検査を実施した結果、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出されたため、感染性心内膜炎と診断された。
脳膿瘍や髄膜炎の合併症は認められなかった。
主治医からの依頼があり、抗菌薬適正使用支援チームとして介入することとなった。
（入院時検査所見）
白血球 12,500/μL、CRP 7.5mg/dL（基準値0.14mg/dL以下）、
Hb 15.6g/dL、AST 25IU/L、ALT 15IU/L、BUN 16.3mg/dL、
血清クレアチニン 0.85mg/dL、尿タンパク（-）、尿潜血（-）
問292（病態・薬物治療）
この患者の合併症と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1.貧血の所見があり、出血性病変の合併が疑われる。
2.腎機能が低下し、腎梗塞の合併が疑われる。
3.疣贅による僧帽弁の障害により、心不全を合併するリスクがある。
4.脳塞栓症よりも、肺塞栓症を合併するリスクが高い。
5.血液培養の結果から、抗菌薬としてセファゾリンが推奨される。
問292の解説
1.「×」検査所見より、Hb値が、15.6g/dL（基準値：15g/dL前後）なので、貧血ではありません。
出血性病変（脳出血・消化管出血）の合併症を疑う根拠がありません。
2.「×」検査所見より、BUN 16.3mg/dL（基準値：20mg/dL以下）、血清クレアチニン 0.85mg/dL（基準値：1.0mg/dL以下）、尿タンパク（-）、尿潜血（-）なので、腎機能は正常
3.「〇」
4.「×」僧帽弁は、左心房と左心室の間にある弁のため、疣贅（細菌の塊）が剥がれると、脳塞栓症が起こりやすく、右心房と右心室の間にある三尖弁の疣贅が剥がれると、肺塞栓症が起こりやすいです。
5.「〇」セファゾリン（セファメジンⓇ）：セファロスポリン系抗生剤
問292の解答：3と5
問293（実務）
この患者の抗菌薬を用いた治療において、抗菌薬適正使用支援チームが主治医に助言する内容として最も適切なのはどれか。2つ選べ。
1.指定感染症であるため、速やかに保健所に届出をする。
2.治療効果確認のための血液培養検体は、複数セット採取する。
3.治療効果確認のための血液検体採取は、次回抗菌薬点滴開始直前に行う。
4.血液培養により陰性化が確認された場合、速やかに抗菌薬治療を終了する。
5.血液培養結果が陽性であっても、CRPが基準値内まで低下すれば抗菌薬治療を終了する。
問293の解説
1.「×」メチシリン感受性黄色ブドウ球菌による、感染性心内膜炎は、指定感染症ではないため、保健所に届出しません。
2.「〇」検出感度の向上のため、複数セット採取します。
3.「〇」抗菌薬の投与直後では、血中濃度が高いため、偽陰性になることが考えられるので、次回の抗菌薬点滴開始直前（トラフ値）で行います。
4.「×」血液培養により、陰性化が確認された後も、4～6週間の抗菌薬による点滴が必要です。
5.「×」炎症反応が改善されCRPが陰性化されても、血液培養結果が陽性であれば、抗菌薬の終了によって、再燃する可能性が高いため、抗菌薬治療は終了しない。
問293の解答： 2と3
