問268-269
30歳男性。身長165cm、体重55kg。
急性骨髄性白血病のため6ヶ月前に父親をドナーとして同種造血幹細胞移植を受け、術後1ヶ月で退院した。
慢性移植片対宿主病（GVHD）のコントロール目的に以下の薬剤を継続服用している。
（処方1）
プレドニゾロン錠5mg 朝4錠、昼2錠（1日6錠）
1日2回 朝昼食後 7日分
（処方2）
タクロリムスカプセル1mg 1回2カプセル（1日4カプセル）
1日2回 朝夕食後 7日分
（処方3）
ボリコナゾール錠50mg 1回3錠（1日6錠）
1日2回 朝夕食後2時間 7日分
問268（薬剤）
追加投与されたホスフェニトインナトリウム注射液について薬剤師が医療スタッフに情報提供した内容として、正しいのはどれか。2つ選べ。
処方された薬剤の使用に際し、考慮すべき薬物相互作用の発現機序として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1.小腸P-糖タンパク質に対する競合阻害
2.CYP2C19に対する競合阻害
3.ヘム鉄への配位結合によるCYP3A4の阻害
4.核内受容体を介したCYP1A2の誘導
5.核内受容体を介したCYP3A4の誘導
問268の解説
ボリコナゾール（ブイフェンドⓇ）：アゾール系抗真菌薬
ボリコナゾール（アゾール系抗真菌薬）は、CYP3A4阻害作用があります。
併用薬に、CYP3A４により代謝を受ける薬剤がある場合、必要に応じて併用薬の減量を考えます。
1.「×」
2.「×」
3.「〇」
4.「×」
5.「×」
CYP3A4阻害薬物例
・シメチジン（タガメットⓇ）（可逆的阻害）
・アゾール系抗真菌薬（可逆的阻害）
・マクロライド系抗生剤（不可逆的阻害）
・グレープフルーツジュース
問268の解答：3
問269（実務）
今回、予定されていた検査のために入院し、精査した結果、感染の心配が少なくなったためボリコナゾール錠を中止すると、医師から病棟担当薬剤師に連絡があった。
薬剤師が医師へ提案する内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1.プレドニゾロンの用量を減量する。
2.プレドニゾロンの血中濃度を頻回に測定し、投与量を調節する。
3.プレドニゾロン錠5mg 1日6錠からヒドロコルチゾン錠10mg 1日3錠に変更する。
4.タクロリムスの用量を1日2カプセルに減量する。
5.タクロリムスの血中濃度を頻回に測定し、投与量を調節する。
ボリコナゾール（アゾール系抗真菌薬）のCYP3A4阻害作用は、可逆的のため、ボリコナゾールを中止すると、CYP３A４の活性は高まります。
タクロリムス（プログラフⓇ・グラセプターⓇ）は、CYP3A4で代謝される薬剤のため、ボリコナゾールを中止すると、血中濃度が低下する可能性があります。
そのため、タクロリムスの血中濃度を頻回に測定し（ＴＤＭ）、投与量を調節する必要があると考えます。
1.「×」
2.「×」
3.「×」
4.「×」
5.「〇」
TDMを必要とする薬剤例
・フェニトイン（アレビアチンⓇ・ヒダントールⓇ）
・カルバマゼピン（テグレトールⓇ）
・バルプロ酸（デパケンⓇ・セレニカⓇ）
・炭酸リチウム（リーマスⓇ）
・ジゴキシン
・テオフィリン（テオドールⓇ・テオロングⓇ・ユニフィルⓇ）
・シクロスポリン（ネオーラルⓇ）
・タクロリムス（プログラフⓇ・グラセプターⓇ）
・アミノグリコシド系抗生剤
・グリコペプチド系抗生剤